別記様式5-10（参考様式１１号）

生産出荷団体が支援対象者から委任を受けて代理申請する場合

                                                                        　年　月　日

都道府県法人等
理事長等　　　　　　　   殿

住所
○○○生産出荷組合
代表理事組合長　　　　　印

果樹経営支援対策事業（及び果樹未収益期間支援事業）補助金（変更）交付申請書

　貴協会の業務方法書第7条に基づき、果樹経営支援対策事業（及び果樹未収益期間支援事業）補助金　　　　　円を交付されたく下記のとおり関係書類を添えて（変更）申請します。

記

１　支援対象者からの果樹経営支援対策事業（及び果樹未収益期間支援事業）補助金の受領に関する権限の委任を証する書面･･･別紙１
２　支援対象者別の果樹経営支援対策整備事業及び果樹未収益期間支援事業補助金明細書･･･別紙２　
３　果樹経営支援対策（推進事業）実施計画（実績報告）【別記様式5-4（参考様式４号）】

（注）１　農業協同組合長等がその他の農業者が組織する団体の委任を受けて代理申請する場合は、本様式の別紙に準じた実施計画、同意書及び支援対象者別明細書を添付する。
      ２　別添書類として、以下の写しを添付する。
（１）果樹経営支援対策整備実施計画（実績報告）兼果樹未収益期間支援事業対象者申告書（確定報告）【別記様式5-2（参考様式１号（ただし、定額事業については、Ⅲの添付資料のうち(2)の見積書（契約書）等を除く。）なお、すでに承認申請した事業実施計画に変更がない場合には参考様式１号の提出を要しない。）】
（２）産地協議会の確認報告書【別記様式5-8（参考様式8-1号）】
（３）産地総括表（果樹経営支援対策整備事業実施計画（実績報告）兼果樹未収益期間支援事業対象者（確定報告））【別記様式5-3（参考様式３号）】を添付する。