別記様式6-7別紙1（参考様式１１号の別紙１）
            
                                                                        　年　月　日

委任状

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私どもは、上記の者を代理人と定め、貴協会の業務方法書第121条に基づく果樹先導的取組支援事業（及び果樹未収益期間支援事業）補助金の交付申請、請求、受領、返還に関する権限について委任します。

   （委任者一覧）

番号	
住所	
氏名	
印